自然康复中室外环境、设施和项目标准的质量保证框架
摘要：【目的】在瑞典斯科讷省，自然康复（nature-based rehabilitation, NBR）项目的创新性体现在医疗保健方面，该项目倡导自然环境的疗愈潜力。作为基础医疗保健服务的组成部分，NBR 项目旨在满足人们面对与压力相关的复杂心理健康挑战时的个人需求。
【方法/过程】在将 NBR 概念应用于医疗保健之前，基于在阿尔纳普康复花园（Alnarp Rehabilitation Garden）生活实验室进行的全面的实证和描述性研究以及一项为期 2 年的试点研究，对 NBR 项目进行了测试，并根据在 NBR 项目中获取到的个人从与压力相关的精神疾病中恢复的最新证据对其定期更新。该项目由斯科讷省区域办事处（Region Sk?ne）促成，旨在促进与 10 家精选的 NBR 服务供应商的合作，战略性地提供全面和整体的恢复方法。
【结果/结论】与传统医疗不同，NBR 项目侧重于康复，希望通过自然（即支持性户外环境）支持的活动，增益身体、心理和社会福祉。NBR 体系强调参与者的休息、有意义的参与和支持性户外环境。与自然相结合的日常活动为个人喜好提供了灵活的选择。NBR 体系化的恢复方法包括晨会、参与者自己的时间、基于自然的活动、闭幕集会。
维持 NBR 的质量需要详细的记录，定期现场访问以鼓励公开对话，并确保 NBR 项目的合规性。这一质量要求可以确保参与者在他们的自然疗愈（nature-based intervention, NBI）之旅中获得高质量的服务。
自然疗愈（nature-based intervention, NBI）是一个概括性术语，是一个在户外环境中实施干预措施的概念。NBI 方案旨在支持和增强人们的健康和福祉，适用于预防、促进、康复或治疗干预[1-3]。NBI 在以植物，鸟类、哺乳动物、节肢动物，石头和水等自然元素为主导的空间中进行。NBI 强调人与自然之间的相互联系，可以为改善健康和福祉提供全面的支持。通过感官的刺激和日光的助益，NBI 可以改善情绪、促进心理和生理健康，并有益于社会健康。作为一种生态系统服务，NBI 既利用了健康花园（health garden）、公园等专门设计的环境，也利用了森林、农业景观、湖泊、海滩或高地荒原等多种景观[4-11]。
本研究介绍了瑞典医疗保健中实施的循证康复概念。自然康复（nature-based rehabilitation,NBR）是第一个将 NBR 供应商的质量保证标准落实到北欧医疗保健领域的概念。NBR 概念是基于瑞典农业科学大学（SLU）阿尔纳普康复花园（Alnarp Rehabilitation Garden）生活实验室进行的全面的实证和描述性研究[12-20]，以及在 NBR 实施前进行的为期 2 年的试点研究[21-22]提出的，并根据在 NBR 项目中获取到的个人从与压力相关的精神疾病中恢复的最新证据对其定期更新。
1 发展中的NBR 新概念
1.1 核心目标
在瑞典南部地区，特别是在斯科讷省，NBR 项目已成为恢复与压力相关的精神疾病的基础医疗保健服务的一部分。对于这一特定客户群体，除了常规的治疗和康复措施之外，NBR 还可以作为一种补充干预措施[21, 23]。瑞典在 2013 年第一次进行了 NBR 服务官方采购， 后由斯科讷省区域办事处（Region Sk?ne）牵头并于 2014 年实施了 NBR 服务采购行动。此后，该地区进行了 3 次采购，最近一次的采购在 2021 年。每次采购涉及多达 10 家 NBR服务供应商（农业企业/社会性农场）。NBR服务供应的合同期限为 3 年，如果双方同意，可选择延长 2 年。所有 NBR 服务供应商都位于城市之外，遍布非城市区域。目前，NBR服务供应商名单可以在官方医疗保健信息网站（www.1177.se）查询。在非城市区域实施NBR 的做法被称为乡村 NBR，即斯科讷模式。
在 2014 年 NBR 项目实施之前，有一项为期 2 年的试点研究。该研究在实际生活中对 NBR 这一新概念的应用进行了测试，以对NBR 项目进行调整并评估参与了此类项目的客户的健康情况，作为客户目前正在进行的康复项目的补充[21-22]。这项研究是在欧洲社会基金（European Social Fund, ESF）项目（计划领域 2）的标准下进行的，SLU 为此项目的所有人，斯科讷省区域办事处和瑞典社会保障局为联合出资人，瑞典公共就业服务处为额外合伙人[28]。
1.2 质量保证体系
与斯科讷省区域办事处签订采购合同的NBR 服务供应商需要达到特定的质量要求。为此，基于在 SLU 开展数年的 NBR 研究和开发项目以及试点研究的结果[21-22, 24-25]，斯科讷省区域办事处、隆德大学和 SLU 合作开发了NBR 质量保证体系。在整个合作过程中，SLU 为概念的发展提供了专业知识。每次采购的质量保证要求都会结合体系内部的质量评估、现有知识和最新研究进行更新。这项合作是 SLU 在本校现有研究的基础上进行的部分研发工作。与社会相关的研究是 SLU 支持人类健康和可持续生活环境 （“同一健康”）可持续解决方案制定工作的重要组成部分。
实施 NBR 项目的核心目标有 3 个。1）康复重点：这个为期 8 周的项目以康复为核心，而不是专门的医学治疗，试图通过由自然支持的活动改善生理、心理和社会健康。2）融入自然的“清醒的休息”（awake rest）：强调在安全、平和的自然环境中放松和恢复，促进内心的平静，有助于焕发精神活力。3）有意义的活动整合：将 NBR 的日常任务与自然环境相结合，让参与者能够有目的地参与和NBR 供应商日常服务相匹配的活动。
1.3 NBR 的目标群体
特定的 NBR 项目是对其他正在进行的治疗项目的补充，作为 NBR 参与者治疗期后重返工作岗位的一部分，支持参与者的康复过程。要实施 NBR 干预措施，参与者必须有足够的收入支持治疗期。干预措施的实施标准是个体被诊断为患有与压力相关的精神疾病，如疲劳综合征、轻度至中度抑郁和/或焦虑 （根据国际疾病分类 ICD-10：F43.8 其他严重应激反应、F32.0 轻度抑郁症、F32.1 中度抑郁症、F41 其他焦虑症）。主治医生必须对个体进行评估，并与参与者协商后确定干预措施的适宜性。干预措施的确定标准包括参与者是否存在共病现象和长期的酒精或药物滥用等问题。在整个干预过程中，主治医师需要承担医疗责任。
斯科讷省的所有护理中心和精神科接待处都可为参与者提供 NBR 服务。提供 NBR的护理单位需要正式注册为 NBR 单位，指定的 NBR 协调员必须接受全面的培训以确保熟练监督 NBR 的实施。培训分为 2 个部分，共持续半天。第一部分培训的重点是解读 NBR的概念、明确 NBR 协调员的工作要求以及他们在工作中的收获，包括业务操作要求和报酬，以促进与客户的良好合作。第二部分培训内容是对由斯科讷省区域办事处建立的NBR 参与者注册系统进行深入研究。在申请注册护理单位时，NBR 项目的运营管理者必须批准该单位向参与者提供 NBR，并且护理单位的医生需要在整个 NBR 项目中承担医疗责任。
NBR 协调员对参与者、NBR 供应商，以及 NBR 整体概念起着至关重要的作用。他们监督参与者的康复过程，包括与社会保险局联系以确定参与者所处的康复阶段（图 1）。在项目开始之前，NBR 供应商与参与者必须就康复计划达成共识。NBR 协调员会组织一次中期会议，或与社会保险机构进行一次协调会议，讨论参与者进行 NBR 项目后的情况。根据具体情况，参会者包括 NBR 供应商代表，还可能包括职业介绍所代表和参与者雇主代表，以及主治医生。用于评估项目进展情况和制定长期项目计划的中期会议通常在 NBR项目的第 8 周之后进行。
1.4 转诊程序
NBR 参与者和医生之间制定的协议的目标描述中，包括参与者对 NBR 项目的期望和预期的效果。主治医生在整个 NBR 项目中需要承担全部医疗责任，确保参与者安全并遵守医疗标准，同时不会向相关企业泄露敏感的医疗信息。目标描述，本质上是参与者的叙述——他们的情绪、对 NBR 项目的期望以及预期的效果，参与者需要向所选择的 NBR服务供应商提供以上信息。医生借助目标描述来确认参与者是否适合开始 NBR 项目。在参与 NBR 项目期间，斯科讷省区域办事处全程为参与者提供必要的保险和安全保障。原护理单位和 NBR 供应商应坚持每周进行沟通，确保项目实施的有效性与协调性，并解决与参与者出勤和项目推进相关的问题。
2 NBR 供应商视角
除了让参与者参与活动并提供与项目紧密相关的有意义的活动外，NBR 供应商还必须登记参与者每日的出勤情况，并提供详细的记录来说明团队的工作进展。为保护隐私，日志需完全匿名。NBR 供应商必须遵守协议，并将协议要求作为合同的一部分。供应商必须每周与护理单位进行电话会议，并参加与参与者的中期会议。斯科讷省区域办事处每年会邀请 NBR 服务供应商参加 2 次对话会议，讨论与其工作相关的各种主题，社会保险局、就业服务处和已注册护理单位的区域代表也会被邀请参加。这是一个重要的活动，各方均有代表参与，可以公开讨论提出的问题，以及与合作有关的问题。
NBR 服务供应商会为参与者提供有意义的活动（“ 行动”，doing），这些活动强调在安全、平和的 环境中积极休息（“存在”，being）。每次 活动最多允许 5 位参与者参与，外加 2 名工作人员。在人数超额的过渡时期，参与者名额可能会增加至 7 人[26]。
2.1 调休模式
在参与 NBR 项目时，每名参与者最多可拥有 96 h 的调休时长（如果参与者生病或有其他合规缺勤，可在 12 周内使用这段时长），并且每年的 NBR 服务最多有 44 周的开放时间。参与者参加中期会议、考察访问、差旅、审计或对话会议则不可以使用调休时长，但这些活动所产生的费用必须包含在采购价格中。未参与者在缺席期间需要补偿参与者一半的调休时长。NBR 供应商每周都会为参与者提供调休时长，最多可同时为 5 名参与者提供每人 1 h 的调休时长。
如果每次活动的参与者超过 5 人，在人数超额的几周内，第 6 名和第 7 名参与者将获得一半的调休时长。无论出于何种原因，如果参与者中断了本周的工作或者根本没有参加，那么即使他已经完成了一天或多天的活动，在本周的剩余时间和下一周的时间里，参与者只能获得一半的调休时长。患有急性病的参与者可以申请长达12 周的延期。包括缺勤调休在内，总调休时长上限为 96 h。参与者的出勤情况必须每天在信息系统中登记，以确保调休的合理性。
2.2 业务框架
NBR 干预为患有疲劳综合征、轻度至中度抑郁和/或焦虑的参与者提供服务，可作为常规医疗的补充。斯科讷省的乡村 NBR 是一种康复措施，而不是一种医疗手段，其目的是在乡村提供 NBR 服务。在乡村，自然是康复措施的支持性因素。“清醒的休息”与 NBR日常任务中有意义的活动（“存在”与“行动”）相结合，最终目标是让参与者有机会在安全、平和的环境中恢复，以改善他们的身体、心理和社会健康状态，让他们在重返教育或工作的道路上走得更远。NBR 项目一天中的活动主要包括 4 个环节（图 2）：1）集会（所有客户到达后的晨会）；2）参与者自己的休息时间和/或融入自然“存在”；3）不同组织发起的或参与者自己选择的基于自然的活动；4）闭幕集会。每位参与者都有 96 h、为期8 周的干预期，在生病或有其他合规缺勤的情况下最长可延长至 12 周。NBR 干预项目每周进行 3 天，每天会有一个 4 h 的会议。干预项目以小组的形式进行，每小组最多同时有 5 名参与者，并可以持续加入新的参与者（每组人员不固定，当一个参与者的干预项目完成时，另一个参与者就可以加入）。每个 NBR 供应商每周只允许与 1 个小组合作。如果参与者多次缺勤，组织必须联系原护理单位讨论参与者是否继续参与 NBR 项目。
在进行 NBR 项目之前，建议参与者对感兴趣的 NBR 供应商进行考察访问，以确保参与者做出长期选择。考察访问是一个重要的部分，一般需要考虑参与者的交通便利条件和 NBI 供应商情况进行安排。
2.3 工作人员
实施 NBR 项目的团队必须由至少 2 名具备相关能力的工作人员组成，且要求他们必须具有农业、作物种植、花园维护或自然和动物干预方面的培训经验。其中一名团队成员必须接受过行为科学、教育学或人类护理专业方面的培训，并具有领导团队的经验。
2.4 农场安全
与斯科讷省区域办事处签订合同的供应商必须提供一个成文的农场安全计划。为了保护参与者，供应商必须对发生威胁、暴力、火灾或类似事件时的安全程序进行记录。在合同期内，可由外部 NBR 专家在现场进行安全检查。
3 户外环境的质量要求
3.1 总体说明
NBR 供应商需要提供多样化的自然环境和户外环境。户外环境不应有垃圾，并有良好的维护，自然环境和花园空间的要素、设计、大小各异，可以形成一个和谐的整体。在NBR 项目的私人区域和其他参与者可以进入的区域之间必须有明确的界限。环境应有不同尺度的聚会空间供团队使用，并保证参与者的隐私——为参与者提供一个安全、平静的“社交安静”区域，他们可以在此放松并享受周围的环境。
3.2 基本要求
场地内必须设置多个花园空间，通过树篱、围栏或类似的结构来保护参与者的隐私，以免受周围环境的影响。场地内阴凉和阳光充足的区域都应该可以进行活动和休息。场地内必须至少有一个不小于 12 m2 的加热温室或独立凉亭，玻璃覆盖率不应低于 50%，保证参与者即使全年处于室内，仍能感受到阳光。上述空间应为参与者提供座位选择和进行种植/园艺活动的机会，使他们能够有机会在温室、开阔的田野或高架种植床和/或盆栽进行栽培活动。场地内必须有一个壁炉供大家聚集，例如温室或会议室里的柴炉和/或花园外面的壁炉。
场地内必须为个人和团体提供足够的座位（图 3）。座位可以由固定或可移动的天然材料制作的家具组成，也可以由牢固固定在地面上的树桩和原木组成。对于所有的椅子/座位来说，稳定且没有摔倒的风险至关重要。场地内必须有多个座位区可供参与者落座并进行“清醒的休息”（“存在”）。一个安全的可供“清醒的休息”和沉思的地方的特点是围合感，其物理特征应包括：一个安全的、其他人无法从后面接近的“靠背”，一个以树冠或建筑形式给人类似环抱感觉的屋顶，以及 2 条进出座位区的逃生路线（有出路的座位区）——不应该让参与者感觉被困在这里。
水声、鸟声、虫鸣声和风声等自然的声音应该是环境中的主导声，应避免参与者被嘈杂的噪声干扰，比如令人不安的机械声。场地中地被、灌木和乔木等植被应长势良好，应有多样化的植物种类，包括观赏草，花，药用植物，核果、浆果等水果，以及蔬菜、蘑菇等可食用植物。廊道和小径必须坚固，应使用树皮、木屑、砾石、草、木头、瓦片等不同材质的表层。在不同的表层上行走可以有不同的体验，凹凸不平的表层可以训练参与者的平衡感。
3.3 空间类型
3.3.1 多样化的自然环境
NBR 供应商需要提供多样化的自然环境。户外空间必须进行良好的维护以提供一个干净整洁的和谐环境，吸引人们探索和融入。同时还需要包含一系列景观，从宁静的草地到宁静的树林，让参与者沉浸在不同的自然环境中。户外空间应是一个恢复性环境，可以提供感官感知的几个维度：宁静、自然、风景、避难所和空间。
3.3.2 自然与花园空间
创造一些独特的自然与花园空间至关重要。这些区域应该有独特的设计、多样的内容和不同的尺度来激发参与者的好奇心和探索欲。在实施 NBR 项目的区域中划分出私人区域对于提升参与者的安全感很重要。
3.3.3 集体聚集区
不同尺度的特定空间是 NBR 会议期间集体互动的基础。这些空间应具有适应性，可以促进社会联系，并容纳各种活动以满足集体活动和个人偏好。这一点适用于室内和室外空间。
3.3.4 保护和庇护
策略性地放置树篱、围栏或类似元素作为天然屏障可以保护参与者的隐私并提供安全感。该区域不应向路人开放，且应限制参与者停留的区域被外界看到的范围。为适应不同活动或放松偏好，设置阴凉区域和阳光充足的区域同样重要。此外，场地内还应设置在雨雪天气时也能进行活动的室外区域。
3.3.5 加热温室或凉亭
NBR 供应商必须设置至少一个玻璃覆盖率不低于 50% 的加热温室或宽敞凉亭，这一点至关重要（图 4）。这些空间需要确保全年均可使用，无论天气状况如何，参与者都能沐浴在自然光下，体验自然疗愈的益处。在这里参与者可以在天色灰暗的冬季享受日光，也可以躲避雨雪。
3.3.6 座位和种植空间
户外环境中应有多样化的座位安排，包括固定或可移动的由天然材料制作的家具、牢固固定的树桩或原木，以确保参与者的舒适度，并鼓励他们与周围环境互动。同时应为参与者提供可以在花园中轻松移动的轻质材料椅子，以便参与者可以自己选择落座的位置。此外，应提供室内（温室）和室外种植的机会（图 5），使参与者能够亲身体验NBR，促进他们与自然的联系。还应设置高架种植床和地面种植床，如私人花园/厨房菜园。
3.3.7 集会区和休闲区
应设置一个中心集会区，如壁炉或柴炉，这是小组活动或讨论的地点。整个环境中座位的固定性和区域的庇护性提高了参与者的舒适度和安全感。此外，应在温室为参与者提供聚集在一起共同活动或休息的机会，还应提供远离群体进行休息和独处的地方，即 “社交安静”区域。
3.3.8 “清醒的休息”空间
可以促进“清醒的休息”（“存在”）的指定区域对于提供安全感和自由感至关重要。这些地方应该具有舒适的环抱感，有方便的出入口消除禁闭感，以确保参与者感到安全。
3.3.9 自然声音和植被
维护一个安静的、具有自然声音的环境有助于宁静的感受和身临其境的体验，包括流水声、鸟鸣、昆虫的嗡嗡作响和树叶轻柔的沙沙声。多种多样的植被形成了一个充满活力的生态系统，包括灌木、乔木、花卉、药草和可食用植物。
3.3.10 坚固的小路和多样的地面
精心设计的小路应具有不同材质的表层，如树皮、木屑、砾石、草、木头和瓦片，以提供丰富的感官和触觉体验。这些表层为参与者提供了各种各样体验，增加了他们与环境接触的机会，锻炼了身体的平衡感并促进了感官探索。
4 NBR 项目的要求
NBR 项目将自然疗愈与结构化参与相结合，为参与者提供了一个有利于恢复和改善身心健康的环境。
NBR 项目必须以有意义的活动为特色，这些活动与 NBR 的日常任务密切相关。由于NBR 不是医疗性的，因此在 NBR 项目中不允许进行医疗活动。NBR 活动必须与参与者的日常需求和能力相匹配，为参与者提供适当的活动条件，而不是作为预期的工作成果。在自然中“清醒的休息”是一项核心活动，为参与者提供进入各种自然空间中进行精神放松的机会。工作人员有责任确保参与者不会因持续的谈话而感到疲劳，并需要为参与者提供在大自然的怀抱中归隐和休息的机会，即提供“社交安静”的机会。每天的日程安排中必须有 4 个主要环节（图 2），为参与者创造清静和安全的氛围。参与者到达后，每个人都会被称呼名字并问候，确保他们感到被认可和真正被关注。在理想情况下，当一天的活动结束时，应该有一名指定的工作人员负责再次欢迎大家的到来并致谢，这将为参与者带来安全感。
4.1 第一环节：晨会
此环节的目的是为参与者的一天提供一个清静的开始，团队聚集在一起适应“此时此地”。参与者们受到欢迎，并聚集在一起感受安静的时光。在这段安静的时间里，谈话应依次进行且保持低调，参与者必须敢于面对安静，才能找到内心的平静。监督晨会的工作人员需要建立和维护这种宁静的氛围。为了进一步支持参与者感受平静的过程，晨会会为参与者提供热的草药茶。
泡茶的植物建议使用参与者自己种植的（新鲜或干燥）或从大自然中采摘的植物，从而与自然和花园建立联系。晨会的建议时长约 30 min，让参与者有时间适应、呼吸和感受。晨会以简短的口头汇报形式回顾当天的活动而结束，如果参与者愿意，他们可以选择在“参与者自己的时间”这一环节之后加入。询问参与者“你今天的需求是什么”和“你想做什么”至关重要，这可以让他们可以根据自己的需求、兴趣和情况自由参与活动环节。
4.2 第二环节：参与者自己的时间
此环节的目的是为参与者提供休息的机会，让他们进一步进入状态，感受“此时此地”。参与者有机会在自己选择的地方或固定区域中运动/行走，享受安静的独处时光。此环节必须允许参与者在“清醒的休息”（“存在”）的活动中有较长的停留时间，并可以自行决定何时进行团体活动或独自活动。参与者独自活动的时间可能会占据该环节的全部时间，特别是在为期 8 周的NBR 干预项目的第一阶段。
4.3 第三环节：基于自然的活动
此环节的目的是根据参与者的兴趣、需求和情况，为他们提供有意义的活动。所有的活动都必须以 NBR 的日常任务为基础，并与自然、动物和/或园艺有明确的联系。这些活动还必须与季节有明确的关联，除非是那些可以全年进行的活动。指定的工作人员负责主持活动并承担责任。工作人员必须保证这些活动是具体的，不能带有象征意味。这是为了让参与者拥有自己的活动体验，不被别人的经历、看法和意见所影响。参与者可以自己选择加入和退出活动，这样他们可以随时休息、参与新活动，或者独处。即使没有参与者，这些有组织的活动也应该继续进行。虽然整理或收拾东西是活动方的责任，而不是参与者的责任，但是参与者必须参与这项“主人公”活动。
4.4 第四环节：闭幕集会
此环节的目的是结束一天的活动，在参与者离开前大家共同进行总结。在参与者回家之前，大家会聚集在一起安静片刻，参与者可以享用咖啡或简单的午餐，在这里享受当天活动的收获。然而，重要的是，如果NBR 供应商打算提供较简单的餐食，必须在市政府的食品准备监督单位进行登记。
闭幕集会没有引导性的反思，但如果参与者想分享这一天对于他们的意义，此环节会为他们提供机会。参与者在集会中提出的任何内容都不应该被评价或议论，他们可以拥有自己的感受。闭幕集会是一个重要的环节，可以确保参与者在离开活动之前有良好的心情，不会把任何问题以及残留的沉重思绪带回家。
4.5 其他方面：动物作为 NBR 的一部分
与动物有关的活动必须符合动物福利相关法规。动物在活动中的情况必须符合优质动物饲养标准。养宠物和养马需要有许可证，根据客户的要求，供应商必须出示省行政委员会所要求的许可证（摘录自动物福利管理登记簿）。骑马不是 NBR 项目的一部分，所有与马有关的活动都必须在工作人员的监督下进行。为保证参与者的安全，工作人员必须有充分的马匹训练经验，或获得瑞典马匹辅助干预组织（Swedish Organization for Equine-Assisted Interventions）的认证。
5 合同期内的质量保证
在合同期内，NBR 供应商需要使用指定的在线文档模板进行详细的日志记录，这是NBR 业务质量评估工作的重要组成部分。为保证 NBR 服务的质量，SLU 每年都会进行 2 次实地考察。实地考察为利益相关者之间的对话提供了机会。访问期间将根据 NBR 供应商提交至斯科讷省区域办事处的在线文档进行交流，解决业务经理对工作和协议的问题或疑虑。确保各方遵守协议，并保证项目质量。
6 结论
作为瑞典斯科讷省医疗保健的创新，NBR项目倡导发掘自然环境的治疗潜力。作为基础医疗保健服务的组成部分，NBR 是一种创新的循证方法，在北欧并不常见，因此有重要的科学贡献。本研究探讨了 NBR 倡议的演变，说明了 NBR 在医疗保健和人类福祉方面的变革性作用和里程碑意义。
